D-04.脊髄硬膜動静脈瘻の塞栓術

治療は全身麻酔下に血管造影装置のある特別な手術室で行われます。

足の付け根の血管からカテーテルを血管内に挿入し、レントゲンと造影剤を使って病変を探します。異常血管が見つかったら、カテーテルを進め液体塞栓物質を注入し閉塞します。治療後はカテーテルを抜去し、穿刺部を止血して、麻酔をさまして専用病棟へ帰室します。

翌日からは歩行可能となり、数日後には退院できるので、塞栓術のみであれば1週間程度の入院となります。退院後は直ちに通常の生活に戻れますが、運動は外来受診後から再開してください。

本疾患の塞栓術にはNBCA（ヒストアクリル）が適しています。しかし日本では塞栓物質としての認可がありません（外科用接着剤、として認可済み）。海外では塞栓物質として認可されており、日本でも20年以上前より使用されています。他に使用できる塞栓物質が無いため、ご本人とご家族に同意がいただければ使用します。

• 正常脳血管の閉塞による脊髄梗塞・脳梗塞（2%程度）
  異常血管のみの閉塞では問題はありませんが、塞栓物質が脊髄の栄養血管に迷入すると、脊髄梗塞を起こします。またカテーテル周囲に血栓ができてそれが正常血管に迷入することもあります。またごく稀に脳血管への迷入による脳梗塞を起こすこともあります。
• 塞栓後の広範な静脈の血栓化による症状の悪化（1%程度）
  治療前の静脈は循環障害により著しく拡張しています。塞栓術により循環障害は徐々に改善しますが、静脈の拡張はすぐには修復せず、静脈の血液の停滞はしばらく続きます。血液は停滞すると凝固（かたまる＝血栓化）性質があり、塞栓術後の脊髄の静脈が広範に血栓化することがあり、抗凝固薬でそれを予防します。
• カテーテル操作や血流の変更による出血（2%程度）
  塞栓術では、カテーテル、それを誘導するガイドワイヤーなどの治療機器を脊髄の血管に誘導します。治療機器は細く柔軟にできていますが、脊髄血管は極めて細く、また予測できない個人差や疾患による脆弱性があることがあります。また塞栓術後に血流が変わることにより、動静脈奇形から出血を起こすこともあります。
• カテーテル操作に伴う血管解離
  カテーテル操作に関連し、頭頚部の血管の内側に亀裂が入り、血管の狭窄や閉塞が起こることがあります。その修復のためにステントという金属製の筒を留置することがあります。（きわめて稀）
• カテーテルの抜去困難や離断による体内への遺残（きわめて稀）
  体内留置機器以外のものは治療終了時に回収しますが、稀に離断等により体内に遺残することがあります。
• レントゲン（放射線）による障害（重篤なものは稀）
  治療時間が通常より長くなると、放射線により一時的な脱毛や皮膚障害がおきることがあります。また白内障や発がんの可能性も報告されています。放射線被ばくが多かった場合には、外来で経過を診ます。
• 穿刺部の内出血や感染（外科処置が必要なものは稀、軽度の皮下出血はよく起こる）
  太いカテーテルを使用し、血液を固まらなくする薬剤を使用するため、穿刺部の止血は検査の時より困難です。そのため特殊な機器を使用し止血をしますが、稀に内出血や感染を起こすことがあります。その場合は輸血をしたり、外科的に修復することがあります。
• 薬剤・造影剤・塞栓物質・カテーテル素材によるアレルギー・肝機能・腎機能の低下
  急性腎不全では透析が必要になることがあります。またカテーテル素材に対する遅発性アレルギー反応が報告されています。（透析の導入は、慢性腎不全がなければきわめて稀）
• 使用機器の離断による遺残（きわめて稀）
  体内留置機器以外のものは治療終了時に回収しますが、稀に離断等により体内に遺残することがあります。
• 大動脈のプラークの破綻によるコレステロール塞栓症および血管閉塞（きわめて稀）
  動脈硬化がきわめて強く大動脈に大きなプラークがある場合、そこからコレステロールが腎臓・腸管・下肢に飛散し、虚血性合併症を起こすことがあります。
• その他予期せぬ合併症

これらにより入院期間が延長する可能性が5%程度にあります。また、四肢麻痺、感覚障害、膀胱直腸障害の悪化などの可能性が2～3%、死亡や脊髄機能が廃絶する可能性も1%程度あります。

脊髄は脳と手足をつなぐとても最も重要な神経で、その血管はとても細くて複雑です。脊髄動静脈奇形・硬膜動静脈瘻など脊髄血管疾患に対する治療には、血管造影による適格な診断と血管の構造の理解が重要です。

筑波大学では、全身麻酔による脊髄血管造影の多くの経験があります。治療は、血管内治療と外科治療がありますが、きわめて高度な知識と技術を必要とします。筑波大学は豊富な経験を活かし、最適な治療を提案します。

（文責：筑波大学附属病院脳卒中科　松丸 祐司）